STROKE "PENDATANG" TIBA-TIBA

A.    Definisi (Judha,2011)

Definisi stroke menurut WHO adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak local (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam jelas selain vaskuler.(Susilo,2000)

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurology fokal yang amat akut dan disebabkan oleh pendarahan primer substansiotak yang terjadi secara spontan bukan pecahnya arteri,vena dan kapiler (Widodo,1994)

B.     Etiologi (Muttaqin,2008)

Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke (Muttaqin,20008)

1.Trombosit Cerebri

Pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya.

Keadaan yang menyebabkan trombosit otak yaitu:

a. Atserosklerosis

Mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan/elastisitas dinding pembuluh darah.

b.Hiperkoagulasi pada polisitemia

Darah bertambah kental,peningkatan viskositas/hematokrit meningkat dapat memperlambat alirah darah serebri.

c. Arteritis(radang pada arteri)

2.Emboli

Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,lemak dan udara.Emboli berasal dari thrombus dijantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.emboli berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.keadaan ini menimbulkan emboli katup,jantung rusak,infark miokardium,fibrilasi dan oritmia.

3.Hemoragik

Pendarahan intracranial meliputi pendarahan didalam ruang sub araknoid/didalam jaringan otak sendiri.pendarahan ini terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.pecahnya pembuluh darah otak yang mengakibatkan penekanan,pergesekan,dan pemisahan jaringan otak,jaringan otak akan membengkak,jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark,edema dan herniasi otak.

Pendarahan otak paling umum:

·        Aneurisma berry,biasanya defek congenital

·        Aneurisma mikotik dari vockulitis nekrose dan emboli sepsis

·        Maltormasi arteriovena,terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri,sehingga darah arteri langsung masuk vena.

·        Rupture arteriol serebri.

4.Hipoksia umum(hipertensi parah,henti jantung paru +,curah jantung turun)

5.Hipoksia local(spasme arteri cerebri yang disertai perdarahan subarahnoid,vasokontriksi arteri otak)

Faktor-faktor resiko stroke(Muttaqin,2008)sebagai berikut:

1.      Hipertensi

2.      Penyakit kardiovaskuler-emloisme-ex:penyakit arteri koronia gagal jantung konegsti,hipertrofi ventrikel kiri,abnormalitas iramadan penyakit jantung kongesti.

3.      Kolesterol tinggi.

4.      Obesitas

5.      Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko serebri

6.      Diabetes

7.      Kontrasepsi oral(khususnya disertai hipertensi,merokok dan kadar estrogen tinggi)

8.      Merokok

9.      Penyalahan obat(kokain)

10.  Alkohol

Anatomi fisiologi menurut Judha ,2011 sebagai berikut:

1.Otak

Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum(otak besar),serebelum(otak kecil),brain stem(batang otak)dan siensefalon(satyanegana,1998)

Seerbelum terdidri dari dua hemisfer serebri.korpus kolosum+ kortes serebri.

Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis(area motorik primer yang bertanggungjawab untuk gerakan-gerakan volunter)

Lobus temporalis(area sensorik untuk impuls pendengaran) dan lobus oksipitalis mengandung korteks penglihatan primer,menerima informasi penglihatan dan menyadarai sensasi warna.

Serebelum terkletak didalam fosu kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang merupakan atap tenda:tentorium,yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.Fungsi utama :pusat reflek yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otak,serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.

Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah :

#Medula oblogata

Pusat reflek yang penting untuk jantung,vasokontriktor,[ernafasan,bersin,batuk,menelan,pengeluaran air liur dan muntah.

#Pons

Mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikoseberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

#Mekensefalon

Bagian pendek dari batang otak yang berisi aquadikus sylvius,beberapa traktus serabut safar arceden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.

Diensefalon

Dibagi empat wilayah yaitu:

·        Talamus,stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting.

·        Subtalamus,fungsinya belum dapat dimengerti,tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki/tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh.

·        Epitalamus berperan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang.

·        Hpotalamus,pengaturan rangsang dari sistem susunan saraf otonomi perifer yang menyertai ekspresi dasar seseorang.

·        Hipotalamus,pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonomi perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi (Sylvia A.Price,1995)

b.Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17% curah jantung dari menggunakan 20% konsumsi O2,total tubuh manusia untuk etabolisme periotiknya otak dipendarahu oleh dua pasang arteri yanitu arteri karotis dan arteri verbalis(dirongga kranium ke-empat arteri ini saling berhubungan+ membentuk sistem mastomosis (satyanigara,1998)

Arteri karotis intera masuk kedalam tengkorak dan bercadang kira-kira setinggi kiasma optikus menjadi arteri serebri anterior dan media.

Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nucleus kaudatus dan putamen basal ganglia,kapsula interna-korpus kolosum dan bagian-bagian(terutama medial) lobus frontalis dan poretalis serebri termasuk korteks somestetik dan korteks motorik.arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis ,parikzalis dan frontalis korteks serebri.

Arteri verbralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.arteria vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum,setinggi perbatasan pons dan medulla oblogata.Bersatu membentuk arteri basilaris.arteri basilaris bejalan sampai otak tengah dan bercabang menjadi 2 membentuk sepasang arteri serebri posterior dan cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon,sebagian lobus oksipitalis dan temporalis,opartus koklearis dan organ-organ vestibular (Sylvia A,price,1995)

Darah vena dialirkan dari otak melalui 2 sistem (Harsono,2000):

·        Vena interna,yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus.

·        Vena eksterna,terletak dipermukaan hemifer otak dan mencurakhan darah,kesinus sagitaus superior dan sinus-sinus basalir cateralis dan seterusnya ke vena-vena jugularis menuju ke jantung.

Tanda and gejala menurut muttaqin,2008 sebagai berikut:

Gejala	Stroke non Heroragik	Stroke Hemoragik
Awitan/onset Waktu saat terjadi awitan Peringatan Nyeri kepala Kejang Muntah Kesadaran menurun Koma/Kesadaran menurun Kaku kuduk Tanda kerning Edema pupil Pendarahan retina Bradikardi Peyakit lain Pemeriksaan darah pd lp Ronzgen Angkrafi CT scan Ofalmeskop Lumbal fungsi .Tekanan .Warna .Eritrosit Arteriografi SE6	Sub akut/kurang Mendadak Bangun pagi/istirahat +50% TIA +/- - -(kadang sedikit) +/- - - - - Hari ke-4 Tanda adanya aterosklerosis diretina, Koroner,perifer,emboli Pada kelainan katub, Fibrilasi,bising karotis + Oklusmofenosis Densitas berkurang (lesi hipodensi) Fenomena silang, Saver wire art Normal Jernih <250/mm3 Oklusi ditengah	Sangat akut Saat aktivitas - +++ + + +++ +++ ++ + + + Sejak awal Hamper selalu hipertensi, Aterosklerosis,penyakit Jantung hemolisis(HHD) + Kemungkinana pergeseran Granula prostate Aneurisme,AVM, Masaa intrahemisfer/ Vasosposme Mussa intracranial Densitas bertambah (lesi hiperdensi) Perdarahan retina Meningkat Merah >1000/mm3 Ada pergeseran Bergeser dari bagian tengah

2. Diagnosa II :Gangguan persepsi sensori:perabaan y.b.d penekanan pada saraf   sensori

NOC I :fungsi sensori kutan/kulit

Indikator :

1.Mampu mebedakan stimulasi tajam dan tumpul

2.Tidak ada  parastesia

3.Mampu mengenal rangsang nyeri

4.Mampu membedakan perbedaan dan titik stimulus

5.Mampu mengenal rangsang raba/sentuhan

Keterangan penilaian:

1. tidak sesuai harapan                            4. sering sesuai
2. jarang sesuai                                        5. selalu sesuai

3.      kadang sesuai

NIC I :Pemantaun kulit

Aktivitas:

1.      Pantau apakah ada luka mengeluarkan cairan

2.      Obs warna kulit,kehangatan,bengkak,tekstur dan ulecerasi

3.      Pantau warna kulit dan suhu

4.      Amati ketebalan baju pasien

5.      instruksikan pada keluarga tentang tanda kerusakan kulit

6.      catat perubahan kulit/membrane mukosa

7.      Beri tindakan pencegahan

8.      Pantau adanya infeksi

9.      Gunakan penilaian alat untuk mengidentifikasi resiko kerusakan kulit

10.  monitor temperature kulit

NIC II :Perawatan kulit :terapi topical

1.      kaji keadaan kulit

2.      Bantu menijat area yang terkena efek sensori

3.      Beri obat antibiotik

4.      Beri obat antiinflamasi

5.      Jaga alat tenun agar tetap bersih,kering dan bebas dari kekusustan

6.      Bantu tinah baring setiap 2jam

7.      Bantu perawatan toilet

8.      Catat tingkat kerusakan kulit

9.      Konsultasi dengan bidang pelayanan terapi enternstoinal

10.  berikan bedak pada bagian lipatan kulit

F. Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke.menurut muttaqin,2008 yaitu:

1. stroke hemoragik

Pendarahan serebri dan mungkin perdarahan sub arahnoid.disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.Bisa terjadi sata melakukan aktivitas/saat aktif,namun bias juga terjadi saat istirahat.Kesadaran klien umumnya menurun.

Perdarahan otak di bagi dua,yaitu :

a.  Perdarahan intrasenebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikro aneurisma)terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak,Tik meningkat dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak.Perdarahan ini sering terjadi di thalamus,pons dan serebelum.

b. Perdarahan subarahnoid (PSA)

Pecahnya aneurisma berry AVM,aneurisma pecah berasal dari pembuluh darah sirkulasi willist keruang subarahnoid,mengakibatkan Tik meningkat,menegangnya struktur peka nyeri,dan vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global(nyeri kepala,penurunan kesadaran)/local (hemiparase,gangguan hemisensorik,afasia)

2. Stroke Non hemoragik

Dapat berupa iskemia/emboli dan trombosis serebri.terjadi saat setelah lama beristirahat,baru bangun tidur/dipagi hari.Tidak ada pendarahan tapi terjadi iskemia yang berakibat hipoksia menimbulkan edema sekunder.Kesadaran umumnya baik.

Macam-macam Stroke menurut perjalanan penyakit/stadium :

a.       TIA =>gangguan neurologist local yang terjadi selama beberapa menit-beberapa jam.gejala hilang spontan.sempurna dalam waktu lebih dari 24 jam.

b.      Stroke involusi =>stroke yang terjadi masih terus berkembang,gangguan neurologist terlihat semakin berat.semakin buruk(24jam/beberapa hari)

c.       Stroke komolet =>gangguannya sudah menetap/permanent disertai serangan TIA yang berulang.

G.Pemeriksaan Fisik Menurut Muttaqin,2008 yaitu :

1. Keadaan umum :Penurunan kesadaran,gangguan bicara,tekanan darah naik,denyut nadi bervariasi.

2. BI(Breating) : Inspeksi :klien batuk,peningkatan produksi sputum,sesak napas,penggunaan alat Bantu napas,dan peningkatan frekuensi pernapasan.

Auskultasi :Bunyi napas tambahan (ronchi)peningkatan produksi secret+ kemampuan batuk menurun.klien dengan kesadaran campus mentis hasil pemeriksaan fisiknya normal.

3.B2(Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapat renjatan(syok)hipovolemik peningkatan TD+ adanya hipertensi massif TD>200mmHg.

4.    B3 (Brais)

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologist bergantung pada lokasi lesi(pembuluh darah yang tersumbat)

5.Tingkat kesadaran

6.Fungsi serebri

a.  Status mental :Observasi penampilan,tingkah laku,gaya bicara,ekspresi wajah,dan aktivitas motorik.

b.  Fungsi intelektual :ada tidaknya penurunan ingatan/memori

c.  kemampuan bahasa

d.  sistem motorik,refleks

H. Pemeriksaan Diagnostik (Muttaqin,2008)

1.  Lumbal fungsi :untuk melihat ada tidanya pendarahan

2.  Pemeriksaan darah putih

3.Pemeriksaan kimia darah :untuk melihat adanya hiperglikemia gula darah mencapai 250mg yang berangsur turun.

4.  pemeriksaan darah lengkap

I.     Penatalaksanaan medis (muttaqin,2008)

1.Penstabilan TTv dengan :a. memepertahankan saluran napas,penghisapan lender,oksigen dan trakeostomi.

b. mengontrol TD

2.Menemukan dan memperbaiki aritmia jantung

3. Merawat kandung kemih

4.  Latihan gerak pasif

J.  Penatalaksanaan keperawatan (Muttaqin,2008)

1.Pengobatan konservatif

o   vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS)namun belum dapat dibuktikan

o   Pemberian histamine,aminapilin,asetazolamid,popaverin intro anterial

o   medikasi antitrombosit (aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosis yang terjadi sesudah ulserasi aiteroma)

o   antikoagulan untuk mencegah terjadinya/memberatnya trombosis/embalisasi

2.Pengobatan Bedah

o   Endosterektomi korozit membentur kembali arteri karotis,yaitu membuka arteri karotis di leher.

o   Revaskularisasi :untuk klien TIA

o   Evaluasi bekuan darah untuk stroke akut

o   Ligasi arteri karatis komunis

K.Komplikasi Stroke (Muttaqin,2008)

1.  Imobilisasi :Infeksi pernapasan ,nyeri tekan,konstipasi dan tromosibitis

2.  Poralisis :Nyeri pada daerah punggung,dislokasi sendi,deformitas,terjatuh

3.  Kerusakan Otak : Epilepsi dan sakit kepala

4.  Hidrosefalus

L.Pengkajian menurut Muttaqin,2008 sebagai berikut :

1.  Pola persepsi dan management kesehatan

Biasanya ada riwayat perokok,pengguna lakohol,penggunaan obat kontrasepsi oral.

2.  Pola nutrisi Metabolik

Adanya keluhan kesulitan menelan,nafsu makan menurun,muntah pada fase  akut.

3.  Pola eliminasi

·        Inkontihensia urine

·        Konstipasi

4.  Pola aktivitas dan latihan

·        Kelelahan

·        Kehilangan sensori/paralise/hemiplegi

·        Mudah lelah

5.  Pola tidur dan istirahat

·        Susah istirahat karena kejang otot/nyeri otot

6.  Pola hubungan dan peran

·        Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan komunikasi

7.  Pola persepsi dan konsep dini

·        Merasa tidak berdaya

·        Merasa tidak ada harapan

·        Mudah marah

·        Tidak kooperatif

8.  Pola sensori dan kongnitif

·        Gangguan penglihatan

·        Penurunan peradaban/sentuhan pada muka dan ekstermitas yang sakit

·        Penurunan memori dan proses berpikir

9.  Pola reproduksi seksual

Penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke(anti kejang,anti hipertensi,antagonis histamine)

10.Pola koping dan toleransi stress

   Kesulitan untuk memecah masalah

11.Pola nilai dan Kepercayaan

    Penurunan waktu untuk ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,kelemahan/kelumpuhan pada satu sisi tubuh

M. Diagnosa Keperawatan

      Diagnosa keperawatan yang muncul menurut Muhammad dan Nazwar,2011 :

1.      Resiko ketidakefektifan perfusi saringan otak y.b.d perdarahan intra cerebral

2.      Hambatan mobilitas fisik y.b.d penurunan sirkulasi darah otak

3.      Gangguan persepsi sensori:perabaan y.b.d penekanan pada saraf sensori,penurunan penglihatan

4.      Hambatan komunikasi verbal y.b.d penurunan sirkulasi darah otak

5.      Gangguan eliminasi alvi(konstipasi)y.b.d imobilisasi,intake cairan yang tidak adekuat

6.      Resiko gangguan nutrisi y.b.d kelemahan otot mengunyah dan menelan

7.      Kurangnya pemenuhan perawatan diri y.b.d hemipanase/hemiplegia

8.      Resiko gangguan integritas kulit y.b.d tirah baring lama

9.      Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas y.b.d penurunan refleks batuk dan menelan

10.  Gangguan eliminasi uri(inkontensia uri) y.b.d penurunan sensasi disfungsi kongnitif ketidakmampuan untuk berkomunikasi

N. PERENCANAAN

1. DX I :Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak y.b.d perdarahan intra serebral

  Noc  : Perfusi jaringan otak

 Definisi : Tingkat aliran darah melalui pembuluh darah keotak yang adekuat untuk menjalankan fungsinya.

Indikator :

1.Fungsi Neurologis DBN

2.Tekanan intrkranial DBN

3.Tidak ada sakit kepala

4.Tidak ada basif carotis

5.Tidak ada kelelahan

6.Tidak ada kecemasan

7.idak ada agitasi

8.Tidak ada muntah

9.Tidak ada tersedak

10.Tidak ada syncope

Keterangan penilaian:

1.Tidak pernah sesuai                          4.Sering sesuai

2.Jarang sesuai                                    5.Selalu seuai

3.Kadang sesuai

NIC I :Managemen edema Cerebral

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis pencegahan minimal cedera cerebral

Aktivitas :

1.Observasi TTV pada pasien

2.Pantau status pernapasan

3.Pantau tekanan pada intracerebral
4.pantau adanya syncope

5.Berikan posisi kepala lebih tinggi 30^o dari letak jantung

6.Catat stimulus/rangsangan dari pasien

7.Observasi tingkat kesadaran pasien

8.Monitor pendarahan pada intracerebral

9.Pantau catatan laboratorium(sodium,petosium)

10.Kolaborasi pemberia O2

NIC II : celebral Perfusi Promotion

Aktivitas :

1.Monitor tekanan antara arteri

2.Monitor pengeluaran cairan seperti edema

3.Monitor input dan output cairan

4.Panatau status respirasi

5.Pantau masukan O2

6.Ajarkan terapi pada pasien

7.Berikan vasoprepsin sesuai permintaan

8.Berikan obat antikoagulam,sesuai permintaan

9.Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-30^o sesuai kondisi pasien dan permintaan medis

10.Pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang yang dianjurkan